LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGÍA
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGÍA
El manejo de líquidos y electrolitos es un componente crítico para el cuidado del paciente quirúrgico. Es de vital importancia que los cirujanos conozcan el equilibrio hidro-electrolítico a nivel celular y de sistemas para anticipar las implicaciones clínicas de la terapia de reanimación y mantenimiento en el paciente quirúrgico.
DISTRIBUCIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
El agua representa del 50- 60% del peso corporal total de una persona y se denomina agua corporal total (ACT). La grasa tiene un menor contenido de agua que el músculo, por lo que los individuos obesos tienen menor ACT como porcentaje del peso corporal. El ACT representa aproximadamente el 60% del peso en hombres y 50-55% en mujeres.
El ACT se distribuye a lo largo de múltiples compartimentos, la mayoría es intracelular. (Fig. 1) En sujetos sanos, aproximadamente 2/3 del líquido reside en el espacio intracelular y 1/3 se encuentra en el extracelular. El compartimento extracelular se subdivide en compartimentos intersticial e intravascular o plasmático, con dos tercios del líquido dentro del compartimento intersticial. Por lo tanto, un varón sano de 70 kg tendría un contenido de ACT de 42 L (60% del peso corporal total). Su volumen intracelular sería 28 L (2/3 de ACT) y su volumen extracelular de 14 L (1/3 de ACT).
EQUILIBRIO DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
El equilibrio hidroelectrolítico, está dirigido por una interacción compleja entre membranas y solutos. Las membranas son libremente permeables al agua, de modo que la osmolalidad de los compartimentos intracelular, intersticial e intravascular permanece igual, sin embargo, la permeabilidad a diferentes solutos varía, estos solutos impermeables se conocen como osmoles eficaces que tienen la capacidad de crear fuerzas osmóticas que dirigen el movimiento del agua a través de una membrana.
Las membranas capilares son libremente permeables a la mayoría de los solutos pequeños (menos de 50 000 kDA), incluidos el Na+, el K+, la glucosa y las proteínas de bajo peso molecular, estos pequeños solutos no tienen ningún papel como osmoles efectivos en el marco del movimiento del líquido capilar. El movimiento del agua transcapilar es el resultado de la interacción entre la presión oncótica de los osmoles efectivos y la presión hidrostática del flujo sanguíneo. La ley de Starling establece que la filtración neta es la diferencia entre las presiones hidrostática y oncótica. Las proteínas plasmáticas proporcionan presión oncótica que tiende a atraer líquido hacia el espacio intravascular, mientras que la presión hidrostática del flujo sanguíneo tiende a forzar el líquido hacia el espacio intersticial.
El sodio y el potasio son los principales determinantes de la osmolalidad extracelular e intracelular. La manipulación de cualquiera de estos iones da como resultado el movimiento del agua del compartimento de osmolalidad inferior a superior para restablecer el equilibrio. Por ejemplo, la administración de una solución hipotónica (Ej. NaCl al 0,45%) produce una disminución de la osmolalidad extracelular, por lo que el agua se mueve desde el espacio extracelular al espacio intracelular, dando como resultado la inflamación celular. Por el contrario, la administración de una solución hipertónica (Ej. NaCl al 3%) produce un aumento de la osmolalidad extracelular, por lo que el agua se mueve desde el espacio intracelular al espacio extracelular, lo que produce deshidratación celular.
Las elevaciones de la osmolalidad plasmática provocan la estimulación de la sed junto con la secreción de hormona antidiurética (ADH). La secreción de ADH también es desencadenada por barorreceptores centrales que detectan una disminución del volumen plasmático.
El eje renina-angiotensina-aldosterona promueve la expansión de volumen. La renina es secretada por las células yuxtaglomerulares en respuesta a la hipoperfusión renal o la concentración baja de sodio en la región de la mácula densa del túbulo distal. La secreción de renina promueve la formación de angiotensina a partir del angiotensinógeno y la eventual producción de aldosterona, que promueve la reabsorción de sodio. A diferencia del eje RAA, el péptido natriurético auricular (ANP) produce diuresis neta.
ESTADO DE LOS LÍQUIDOS Y MANEJO DE LA TERAPIA DE VOLUMEN
En el período posoperatorio los pacientes pueden tener déficit de líquidos como resultado de pérdidas por orina, piel y el tracto GI . El estado inflamatorio posoperatorio da como resultado un volumen intravascular efectivo bajo a pesar de un balance de líquidos positivo, debido a la permeabilidad inducida por citocinas, que aumenta el volumen extracelular.
Los signos y síntomas comunes de un volumen circulatorio bajo incluyen alteración del sensorio, sed excesiva, mucosas secas, turgencia cutánea deficiente, taquicardia, hipotensión, cambios ortostáticos en los signos vitales y oliguria.
Para evaluar el estado del volumen de un paciente y su reanimación se pueden utilizar los pesos diarios, los niveles de electrolitos, el equilibrio ácido-base y la monitorización invasiva. La producción de orina debe ser al menos 0,5 ml/kg/h en adultos y de 1 a 2 en niños. En el contexto de insuficiencia renal y uso de diuréticos, los indicadores adicionales de depleción intravascular incluyen un hematocrito elevado, nivel bajo de bicarbonato y la proporción de nitrógeno ureico en sangre/creatinina > 20: 1 (hiperazoemia prerrenal)
PÉRDIDAS DE LIQUIDOS
Las pérdidas sensibles se pueden cuantificar: orina (800 a 1500 ml/d) y heces (250 ml /d).
Las pérdidas insensibles no se pueden cuantificar: piel (75%) tracto respiratorio (25%), se calculan en aproximadamente en 8 a 12 ml/ kg por día.
Las pérdidas sensibles e insensibles varían mucho en diferentes estados fisiológicos y condiciones patológicas, como fiebre, hiperventilación, quemaduras, taquicardia. Las pérdidas cutáneas insensibles aumentan en un 10% por día por cada aumento de 1 ° C en la temperatura corporal por encima de 37,1 ° C. La laparotomía y la toracotomía aumentan las pérdidas insensibles a casi 1 l/h.
LÍQUIDOS DE REANIMACIÓN
Los líquidos de mantenimiento deben reevaluarse al menos una vez al día para garantizar que se satisfagan las necesidades correctas de volumen de líquidos y electrolitos.
La tasa de administración de líquidos está determinada por la gravedad del déficit existente, la presencia de pérdidas continuas y las comorbilidades del paciente. Cloruro de Sodio y Lactato Ringer se aproximan mucho a la composición del líquido extracelular y son los líquidos de reanimación más utilizados
LR tiene un pH de 6,5 y aporta 28 mEq de bicarbonato/L, lo que lo hace preferente en acidosis. NaCl tiene un pH de 4.5 no contiene HCO3 pero tiene una mayor concentración de Na y Cl (154 mEq), por lo que es preferente en alcalosis metabólica, sin embargo, puede crear acidosis metabólica hiperclorémica cuando hay reanimación de alto volumen.
Las pérdidas graves de líquidos que provocan inestabilidad hemodinámica deben reemplazarse con bolos de líquidos de reanimación isotónicos de NaCl al 0,9% o LR en volúmenes de 10 a 20 ml / kg, con bolos repetidos hasta alcanzar una reanimación adecuada.
Tabla 1. Composición de los principales líquidos de reanimación por cada 1000 ml
LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO Y REQUERIMIENTOS DIARIOS DE ELECTROLITOS
Por lo general los líquidos de mantenimiento contienen dextrosa, su composición de electrolitos es variable y permite el reemplazo por pérdidas sensibles e insensibles, pero estos niveles deben ser monitoreados de cerca en pacientes posoperatorios.
En general, el líquido de mantenimiento posoperatorio más común para adultos consiste en Dextrosa al 5% en la mitad de solución salina (Dx5% en ClNa0,45%) con 20 mEq / L de KCl.
En los niños, el líquido de mantenimiento estándar es Dx5% en ClNa0,45% o Dx5% en Lactato Ringer. Esto es para evitar la hiponatremia, que se ha demostrado que es de importancia crítica en la población pediátrica.
Los niños menores de 2 años generalmente reciben Dx5% en 1 ⁄ 4 de solución salina (Dx5% en ClNa0,22%), con 20 mEq / L. La razón de esto es que hasta los 2 años, el riñón tiene una tasa de filtración glomerular (TFG) que es una cuarta parte del nivel del adulto, y las nefronas distales no pueden concentrar la orina de manera efectiva, lo que dificulta la excreción de altas cargas de sodio
CALCULO DE LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO
Para el cálculo de líquidos deben tomarse en cuenta varios factores importantes como la enfermedad de base, pérdidas adicionales de agua (vómito, diarrea, fístulas, fiebre), drenajes diuresis, balance de líquidos (ingresos contra egresos), signos vitales y presión venosa central
La administración diaria de líquidos de mantenimiento en poblaciones pediátricas y adultas se puede calcular para un período de 24 horas utilizando la regla 100-50-20 o cada hora utilizando la regla 4-2-1.
Por ejemplo un paciente de 70 kilos
👉Si utilizamos la regla del 4-2-1
4ml/kg/h primeros 10 kilos = 40ml/h
2ml/kg/h siguientes 10 kilos = 20ml/h
1ml/kg/h por cada kg > 20 kg = 50ml/h
Total= 110 ml/h
Es decir que este paciente necesita como mantenimiento 110 ml/ h y si multiplicamos por 24 horas, el total de líquidos diarios que se deben administrar es de 2640 ml
👉Se puede utilizar la regla del 100-50-20 pero es menos exacta
100ml/kg primeros 10 kg = 1000 ml
50 ml/kg siguientes 10 kg = 500 ml
20ml/kg por cada kilo > 20 kg = 20x50= 1000 ml
Total = 2500ml en 24 horas
👉Se sugiere calcular los requerimientos de agua aportando 1 500 ml de agua por cada metro cuadro de superficie corporal (SC); la fórmula para calcular la superficie corporal en pacientes mayores de 10 kg es la siguiente:
Peso x 4 + 7 / Peso + 90 = m2SC
En el mismo paciente de 70 kilos
70x4+7 / 70+90
287/160 = 1,79 m2SC
1500 ml x 1,79 = 2685ml
REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS
Requerimientos de Sodio por día : 1 a 2 mEq / kg / día.
Al administrar líquidos de mantenimiento, utilizando una dosificación 4-2-1
El régimen en un hombre de 70 kg (2640 ml) da como resultado una carga total de sodio
203 mEq en un período de 24 horas, que es mayor que el requerido.
ClNa 0,45% = 1000ml 77 mEq de Sodio
2640ml X= 203 mEq de Sodio
Un paciente de 70 kg requiere de 70 a 140 mEq de Sodio por día (1 a 2 mEq/kg/ día)
Aunque los pacientes con función renal normal son capaces de excretar el exceso de sodio, se debe tener precaución en pacientes con disfunción renal, insuficiencia cardíaca y otras comorbilidades graves para no causar hipernatremia iatrogénica.
Tabla 3. Requerimientos diarios de electrolitos
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