ACTUALIZACIÓN EN APENDICITIS AGUDA
TEMA 1. GENERALIDADES
La WSES (World Society of Emergency Surgery) nos trae una actualización de sus guías basadas en la evidencia y recomendaciones sobre Apendicitis aguda enfocada en los siguientes tópicos:1) Diagnóstico 2) Manejo no operatorio para apendicitis no complicada 3) El momento de la apendicectomía y el retraso hospitalario 4) Tratamiento quirúrgico 5) Grado intraoperatorio de Apendicitis Aguda 6) Manejo de Apendicitis perforada, flemón o absceso y 7) Antibiótico terapia perioperatoria.
ANTECEDENTES:
El dolor abdominal representa del 7 al 10% del total de accesos al servicio de emergencias. Apendicitis Aguda (AA) está entre las causas más comunes de dolor abdominal bajo que lleva a los pacientes a los servicios de urgencias, y es la causa más común de abdomen agudo en pacientes jóvenes.
La incidencia de AA es de 6 a 50 casos por 100.000 habitantes cada año, con un pico de entre las edades de 10 a 30 años.
Tasa de perforación es del 16 al 40%, con mayor riesgo en los grupos de edad mas jóvenes (40-57%) y en mayores de 50 años (55-70%). La perforación se asocia con incremento de la morbilidad y mortalidad. En la Apendicitis no complicada el riesgo de mortalidad es menor del 0,1%, pero este riesgo se incrementa al 0,6% en Apendicitis aguda gangrenosa y del 5% en Apendicitis perforada.
Reciente evidencia señala que no toda perforación es consecuencia de la obstrucción apendicular, y que no todo paciente con AA progresará a perforación.
El diagnóstico clínico de AA es a menudo un desafío e implica una síntesis de clínica, laboratorio y hallazgos radiológicos. Muchos sistemas de puntuación sencillos y fáciles de usar se han utilizado como un algoritmo estructurado para ayudar en la predicción del riesgo de AA, pero ninguno ha sido ampliamente aceptado.
Desde que los cirujanos comenzaron a realizar apendicectomías en el siglo 19, la cirugía es el tratamiento más aceptado y actualmente se estima que se realizan al rededor de 300 000 cirugías al año.
La evidencia actual muestra apendicectomía laparoscópica es tratamiento quirúrgico más eficaz, siendo asociado con una menor morbilidad, menor incidencia de infección de la herida, estancia hospitalaria más corta y mejores puntuaciones de calidad de vida en comparación con la apendicectomía abierta.
Las complicaciones postoperatorias tales como, infección de la herida, absceso intraabdominal e ileo son más frecuentres en la apencidectomía abierta (11,1%) que en la apendicectomía laparoscópica (8,7%)
Las principales cuestiones abiertas a debate en relación con el momento de la apendicectomía, la seguridad del retraso hospitalario y las indicaciones para la apendicectomía de intervalo tras la resolución de la AA con antibióticos, han sido actualizadas en esta guía.
DIAGNÓSTICO
Sistemas de Puntuación: La estratificación del riesgo de AA, mediante sistemas de puntuación clínica podría orientar la toma de decisiones para reducir los ingresos, optimizar el uso de las imáges diagnosticas y prevenir exploraciones quirúrgicas negativas.
Entre los modelos de predicción clínica para el diagnóstico de Apendicitis Aguda, la puntuación AIR parece ser la de mejor desempeño y la más pragmática. Kularatna et al. resumió los resultados de los estudios de validación, AIR fue la de mejor desempeño, Sensibilidad 92% y Especificidad 63%.
Aunque la puntuación de Alvarado no es lo suficientemente específica para el diagnóstico de AA, una puntuación de corte de <5 es lo suficientemente sensible para excluir AA (sensibilidad del 99%). Por tanto, Alvarado podría utilizarse para reducir la estancia en el servicio de urgencias y la exposición a la radiación en pacientes con sospecha de AA. Un gran estudio encontró que el 100% de los hombres con una puntuación de Alvarado de 9 o más, y el 100% de las mujeres con una puntuación de Alvarado de 10 tenían AA confirmada por patología quirúrgica. Alvarado no es capaz de diferenciar la AA complicada de la no complicada y parece menos sensible en pacientes VIH +.
La puntuación RIPASA ha demostrado lograr una mejor sensibilidad y especificidad que la puntuación de Alvarado en la población de Asia y Oriente Medio. Malik y col. publicó el primer estudio que evalúa la utilidad de RIPASA para predecir AA en una población occidental. RIPASA demostró una sensibilidad razonable (85%), especificidad (70%) precisión diagnóstica (80%)
El puntaje de apendicitis en adultos (AAS) estratifica a los pacientes en tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Se ha demostrado que la puntuación es una herramienta confiable con hasta 93% de especificidad en estudios prospectivos.
En mujeres embarazadas la puntuación de Alvarado puede ser más alta especialmente durante el primer trimestre, lo que implica una menor precisión, sensibilidad 79% y especificidad del 80,0%. vs RIPASA especificidad del 96%.
La distinción preoperatoria entre AA no complicada y complicada es un desafío, se ha demostrado que los modelos de predicción basados en la temperatura, PCR, presencia de líquidos libres en la ecografía y el diámetro del apéndice son útiles para la identificación de AA complicada. Atema et al. encontró que, con el uso de sistemas que combinan características clínicas y de imagen, el 95% de los pacientes fueron correctamente identificados. Las imágenes diagnósticas tienen un valor limitado en pacientes con baja probabilidad de Apendicitis Aguda
RECOMENDACIONES
Recomendación 1.1 Recomendamos adoptar un enfoque de diagnóstico individualizado a medida para estratificar el riesgo y la probabilidad de enfermedad y planificar una vía de diagnóstico escalonada adecuada en pacientes con sospecha de apendicitis aguda, según la edad, el sexo y los signos y síntomas clínicos del paciente. Fuerza de la recomendación: Fuerte 1B
Recomendación 1.2. Recomendamos el uso de puntuaciones clínicas para excluir la apendicitis aguda e identificar a los pacientes de riesgo intermedio que necesitan imágenes diagnósticas. Fuerza de la recomendación: Fuerte 1A
Los
puntajes clínicos por sí solos, por ejemplo, Alvarado, AIR y el nuevo
puntaje de apendicitis en adultos son lo suficientemente sensibles para
excluir la apendicitis aguda, identificando con precisión a los
pacientes de bajo riesgo y disminuyendo la necesidad de imágenes y las
tasas de apendicitis negativas.
Recomendación 1.3 Recomendamos el uso de la puntuación AIR y la puntuación AAS como predictores clínicos de apendicitis aguda. Fuerza de la recomendación: Fuerte 1A
La puntuación AIR y la puntuación AAS parecen ser actualmente las puntuaciones de predicción clínica de mejor rendimiento y tienen el mayor poder de discriminación en adultos con sospecha de apendicitis aguda. Disminuyen las tasas de apendicectomía negativas en los grupos de bajo riesgo y reducen la necesidad de estudios por imágenes y las admisiones hospitalarias en los grupos de riesgo bajo e intermedio.
ESCALAS DIAGNOSTICAS EN NIÑOS
La AA es la urgencia quirúrgica más común en los niños, pero el diagnóstico temprano de AA sigue siendo un desafío debido a las características clínicas atípicas y la dificultad de obtener una historia clínica y un examen físico fiables. Los sistemas de puntuación clínica más populares para su uso en niños son la puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica Samuel (PAS).
El PAS incluye hallazgos clínicos similares a Alvarado además de un signo más relevante en los niños: dolor en el cuadrante inferior derecho con tos, saltos o percusión. Un estudio observacional retrospectivo demostró que en un punto de corte de ≥ 8, el PAS mostró una especificidad del 89% para las mujeres adolescentes y del 78% para todos los demás pacientes.
Macco et al. Evaluaron el valor predictivo de la puntuación de Alvarado y PAS en comparación con la puntuación AIR, el estudio mostró que el AIR tenía el mayor poder de discriminación y superó a las otras dos puntuaciones en la predicción de AA en niños
Recientemente, se ha demostrado que la nueva puntuación de laboratorio de apendicitis pediátrica (PALabS), que incluye signos clínicos, recuentos de leucocitos y neutrófilos, PCR y niveles de calprotectina, predice con precisión qué niños tienen bajo riesgo de padecer AA y podrían tratarse de forma segura con una estrecha observación. Un PALabS ≤ 6 tiene una sensibilidad del 99,2%, un valor predictivo negativo del 97,6%
En un estudio retrospectivo para determinar la utilidad de la escala de Alvarado para predecir AA complicada, los marcadores mas sensibles fueron la fiebre, el dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho y la neutrofilia.
Recomendación
1.4 En
pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, la puntuación
de Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica son herramientas
útiles para excluir la apendicitis aguda; Sugerimos no realizar un diagnóstico basado únicamente en las
puntuaciones clínicas. Fuerza de la recomendación: Débil: 2C
BIOMARCADORES PARA DIAGNOSTICO DE AA COMPLICADA
Estudios recientes mostraron que los valores de PCR en combinación incluso con la puntuación de Alvarado modificada no mejoró la precisión diagnóstica.
Recientemente, se han utilizado los niveles de albúmina modificada por isquemia (IMA) para determinar la predicción de la gravedad en pacientes con AA. Kilic y col. encontraron una fuerte correlación positiva entre los niveles de IMA y los hallazgos de la TAC para distinguir AA gangrenosa / perforada de AA no complicada
Los marcadores bioquímicos representan una herramienta de diagnóstico prometedora para la identificación de casos negativos o de apendicitis aguda complicada en adultos, sin embargo, se necesitan más pruebas de alta calidad.
BIOMARCADORES EN NIÑOS
Los biomarcadores pueden resultar útiles cuando se combinan con escalas de riesgo para AA. Se ha visto que la adición de resultados de biomarcadores negativos a pacientes con un riesgo moderado de AA según la puntuación de apendicitis pediátrica (PAS) puede reclasificar de forma segura a muchos pacientes a un grupo de bajo riesgo y reducir la utilización innecesaria de recursos
Zouari y col. destacó el valor de PCR ≥ 10 mg / L como un fuerte predictor de AA en niños <6 años
Yu y col. informaron que la procalcitonina tenía poco valor en el diagnóstico de AA, con menor precisión diagnóstica que la PCR y recuento de blancos, pero un mayor valor diagnóstico en la identificación de AA complicada.
Un estudio reciente identificó que el uso de un panel de biomarcadores: PCR, Glóbulos Blancos y una proteína llamada myeloid-related protein 8/14, logró identificar, con gran precisión a niños y adolescentes con dolor abdominal que tienen un riesgo bajo para AA. El panel mostró una sensibilidad del 97%, con una especificidad del 37,9% para AA
Más recientemente, se desarrolló la puntuación Appendictis-PEdiatric (APPE) con el objetivo de identificar el riesgo de AA. Los pacientes con una puntuación APPE ≤ 8 tenían un riesgo bajo de AA (sensibilidad 94%); aquellos con una puntuación ≥ 15 tenían un alto riesgo de AA (especificidad del 93%).
Entre los nuevos biomarcadores de laboratorio desarrollados, el biomarcador urinario de apendicitis (AuB, alfa-2-glucoproteína rica en leucina) parece prometedor como herramienta de diagnóstico para excluir AA en niños.
Niveles de PCR al ingreso ≥ 10 mg / L y la leucocitosis ≥ 16 000 / ml son fuertes factores predictivos de apendicitis en pacientes pediátricos.
Recomendación 1.5 Se recomienda solicitar de forma rutinaria pruebas de laboratorio y biomarcadores séricos inflamatorios. Calidad de Evidencia Baja. Fuerza de recomendación: Fuerte: 1D
IMAGENES DIAGNÓSTICAS EN ADULTOS CON SOSPECHA DE AA
Es importante estimar la probabilidad de AA antes del uso de imagenes, los pacientes adultos de bajo riesgo con puntuaciones AIR / Alvarado podrían ser dados de alta con seguimiento, mientras que los pacientes de alto riesgo es muy probable que requieran cirugía, por lo tanto los pacientes de riesgo intermedio se benefician más de las imágenes.
Una ecografía positiva daría lugar a una discusión sobre la apendicectomía y una ecografía negativa a la TAC
La ecografía en el punto de atención Point-of-care ultrasonography (POCUS) ha demostrado ser una valiosa herramienta de diagnóstico en el diagnóstico de AA y tiene un impacto positivo en la toma de decisiones clínicas. La sensibilidad y especificidad global de la ecografía es del 76% y el 95% y la de la TC es del 99% y el 84%, respectivamente.
El metanálisis de Matthew Fields et al. encontraron que la sensibilidad y la especificidad de POCUS en el diagnóstico de AA eran 91% y 97%, respectivamente.
Una revisión sistemática Cochrane publicada recientemente sobre la tomografía computarizada para el diagnóstico de AA en adultos identificó 64 estudios con un total de 10280 participantes . La sensibilidad resumida de la tomografía computarizada fue 95% y la especificidad resumida fue 94%
La resonancia magnética tiene al menos la misma sensibilidad y especificidad que la tomografía computarizada y, aunque tiene costos más altos y problemas de disponibilidad en muchos centros, debería preferirse a la TC como estudio de primera línea en mujeres embarazadas. La sensibilidad de la RM es del 95% y la especificidad del 97%. La tasa de no visualización del apéndice es mayor durante el tercer trimestre de gestación.
Recomendación 1.6: Recomendamos el uso rutinario de la combinación de parámetros clínicos y ecográficos para mejorar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico y reducir la necesidad de una tomografía computarizada en el diagnóstico de apendicitis aguda. Fuerza de recomendación fuerte 1B
Recomendación 1.7 Sugerimos proceder con la obtención de imágenes diagnósticas sistemáticas y oportunas en pacientes con riesgo intermedio de apendicitis aguda. Fuerza de la recomendación: débil; 2B
Recomendación 1.8 Sugerimos que la TAC, puede no ser necesaria en pacientes menores de 40 años con alto riesgo es decir con escalas de puntuación alta (Alvarado, AIR, AAS). Fuerza de la recomendación: débil; 2B
Recomendación 1.9 Recomendamos POCUS como la herramienta de diagnóstico de primera línea más apropiada tanto en adultos como en niños, si está indicada una investigación por imágenes basada en la evaluación clínica Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B
Recomendación 1.10 Se prefiere el uso de la TC de dosis baja con contraste sobre la TC de dosis estándar con contraste en pacientes con sospecha de apendicitis aguda y hallazgos ecográficos negativos Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
Recomendación 1.11 Recomendamos la TC antes de la cirugía para pacientes con investigaciones normales pero dolor en la fosa ilíaca derecha que no se resuelve. Después de la obtención de imágenes negativas, el tratamiento inicial no quirúrgico es apropiado. Sin embargo, en pacientes con dolor progresivo o persistente, se recomienda la laparoscopia exploratoria para establecer / excluir el diagnóstico de apendicitis aguda o diagnósticos alternativos. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A
Recomendación 1.12.1 Sugerimos la ecografía transabdominal de compresión graduada como método de imagen inicial preferido para la sospecha de apendicitis aguda durante el embarazo.Fuerza de recomendación: débil; 2C.
Recomendación 1.12.2 Sugerimos resonancia magnética en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis, si este recurso está disponible, después de una ecografía no concluyente. Fuerza de la recomendación: débil; 2B.
IMÁGENES EN NIÑOS
El uso de la ecografía en niños es preciso y seguro en términos de tasas de perforación, nuevas visitas al departamento de emergencias y tasas negativas de apendicectomía. El uso de TC puede reducirse mediante el uso de un algoritmo apropiado con US / MRI. La resonancia magnética tiene al menos la misma sensibilidad y especificidad que la tomografía computarizada y, aunque tiene un costo mayor, debe preferirse a la tomografía computarizada como imagen de segunda línea en niños.
Recomendación 1.13.1 En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis, sugerimos el uso de ecografía como imagenología de primera línea. Si la ecografía es no concluyente, sugerimos elegir la técnica de imagenología de segunda línea en función de la disponibilidad y la experiencia locales. Fuerza de la recomendación: Débil: 2B
Recomendación 1.13.2 En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda la TAC puede ser no concluyente por lo que se sugiere no usar rutinariamente TC como imagenología de primera línea en niños con dolor en la fosa ilíaca derecha. Fuerza de la recomendación: débil; 2B
TEMA 2: TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE LA AA NO COMPLICADA.
Revisiones sistemáticas y metaanálisis han concluido que la Apendicitis Aguda no complicada puede ser tratada inicialmente de forma no operatoria, es decir con antibióticos; sin embargo, estos mismos estudios informan una tasa de recurrencia del 27% al primer año y del 39% a los 5 años de tratamiento con antibióticos.
La tasa de éxito sin complicaciones del tratamiento antibiótico fue del 68% comparada con el tratamiento quirúrgico 90%.
Hay evidencia que el manejo no operatorio (NOM por sus siglas en inglés) aumenta la tasa de perforación.
El NOM puede fallar durante la hospitalización primaria en un 8% y un 20% de los pacientes pueden necesitar una segunda hospitalización al primer año desde la admisión inicial.
Existen ciertas condiciones para el NOM, como una adecuada selección de pacientes que incluyen aquellos que no tengan apendicitis gangrenosa, absceso o peritonitis; según los estudios publicados el NOM puede tener un éxito hasta de 89% si se cumplen algunos criterios de selección como son PCR < 60 g/l, leucocitos < 12.000, edad <60 años. En otro estudio los pacientes con larga evolución de los síntomas antes del ingreso > 24horas, tenían mas probabilidad de éxito con el NOM. Otros predictores independientes de éxito del NOM fueron la ausencia de fiebre, imagen que confirme apéndice no complicado, Alvarado < 4.
Si comparamos la cirugía con el NOM, el éxito de la primera es del 99,6%, en cambio los pacientes tratados con NOM el 27% va a requerir cirugía al primer año.
La presencia de apendicolito es un factor de riesgo independiente para el fracaso del NOM, debido a que se asocia a un mayor riesgo de perforación.
Los informes de casos muestran que puede ser posible tratar la AA sin complicaciones de forma no operatoria (de forma definitiva o como terapia puente) durante el embarazo. Hay un solo estudio de pacientes embarazadas con AA sin complicaciones tratadas de forma conservadora. La tasa de fracaso fue del 15%. La tasa de recurrencia durante el mismo embarazo fue del 12%
Los datos más recientes de los metanálisis de ECA mostraron que la NOM con antibióticos logra una tasa general de complicaciones significativamente menor a los 5 en comparación con la cirugía.
Recomendación 2.1.1 Recomendamos discutir la NOM con antibióticos como una alternativa segura a la cirugía en pacientes seleccionados con apendicitis aguda no complicada y ausencia de apendicolito, avisando de la posibilidad de fracaso y diagnóstico erróneo de apendicitis complicada. Fuerza de recomendación: Fuerte; 1A
Recomendación 2.1.2 Sugerimos no tratar la apendicitis aguda de forma no operatoria durante el embarazo hasta que haya más evidencia de alto nivel disponible. Fuerza de recomendación: débil; 2C
Conclusión: el manejo no operatorio podría considerarse en casos donde no se tenga condiciones para realizar una intervención quirúrgica, lugares remotos con unidades de salud básicas. Sin embargo debido a la alta recurrencia de AA con el manejo no operatorio en estos casos de difícil acceso inicial al tratamiento quirúrgico, se debe iniciar un manejo no operatorio primario, y referir a un hospital donde se pueda realizar la cirugía, según los estudios con esta practica no hay aumento de la tasa de perforación.
MANEJO NO OPERATORIO EN PACIENTES PEDIATRICOS
Al igual que en los adultos se han llegado a cabo varios estudios sobre en NOM en niños, muchos de ellos han visto como buena alternativa el uso de la NOM para el manejo inicial de la AA no complicada, sin embargo la tasa de recurrencia al año sigue siendo un factor a tomar en cuenta 14%, otros estudios encontraron tasas de reingresos mas altas.
Otro punto en contra de la NOM es la presencia de apendicolito que estos casos la tasa de fracaso es del 60%, es por esto que NOM se puede sugerir solo para pacientes pediátricos seleccionados que presenten AA sin complicaciones.
Recomendación 2.2 Sugerimos discutir la NOM con antibióticos como una alternativa segura y efectiva a la cirugía en niños con apendicitis aguda no complicada en ausencia de un apendicolito, advirtiendo sobre la posibilidad de falla y diagnóstico erróneo de apendicitis complicada. Fuerza de la recomendación: débil; 2B].
¿Cuál es el mejor tratamiento no quirúrgico de los pacientes con apendicitis aguda no complicada?
La mayoría de los ECA publicados hasta la fecha incluyeron un mínimo de 48 h de administración hospitalaria de antibióticos intravenosos, seguidos de antibióticos orales por una duración total de 7 a 10 días
Los regímenes de antibióticos empíricos para pacientes no críticamente enfermos con infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad según lo recomendado por las pautas de WSES 2017 son los siguientes:
*Amoxicilina / clavulánico 1.2-2.2 g cada 6 horas o
*Ceftriaxona 2 g 24 horas + metronidazol 500 mg Cada 6 horas o
*Cefotaxima 2 g cada 8 horas + metronidazol 500 mg cada 6 horas.
En pacientes con alergia a los betalactámicos:
*Ciprofloxacino 400 mg cada 8 horas + metronidazol 500 mg cada 6 horas o *Moxifloxacino 400 cada 24 horas.
En pacientes con riesgo de infección por enterobacterias productoras de BLEE adquiridas en la comunidad:
*Ertapenem 1 g cada 24 horas o dosis inicial de tigeciclina 100 mg, luego 50 mg cada 12 horas
Se esta llevando a cabo estudios en los que parece ser que existe una resolución espontanea de la AA no complicada incluso sin uso de antibióticos, pero aun no hay resultados concluyentes, si esto fuese así tendría un gran impacto en la reducción del uso de agentes antimicrobianos, sobre todo en una era de incremento de la resistencia bacteriana.
Recomendación 2.3 En el caso de NOM, recomendamos antibióticos intravenosos iniciales con un cambio posterior a antibióticos orales según las condiciones clínicas del paciente. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B]
MOMENTO DE LA APENDICECTOMÍA Y RETRASO HOSPITALARIO
Estudios demuestran que retrasar la apendicectomía hasta 24 horas del ingreso, no parece ser un factor de riesgo de AA complicada, morbilidad postoperatoria o infección del sitio quirúrgico; Incluso los metaanálisis demostraron que cuando la apendicectomía se retrasó hasta 24-48 horas no se producía un mayor riesgo de AA complicada o complicaciones postoperatorias. Sin embargo cuando se realizó la cirugía al tercer día de hospitalización se obtuvieron resultados significativamente peores, como aumento de la morbilidad a 30 días y aumento de complicaciones postoperatorias.
Este mismo hecho fue observado en una gran serie retrospectiva de mujeres embarazadas con sospecha de AA, en las cuales el retraso de la apendicetomía hasta 24 horas no aumentó los indicadores de morbilidad materna o fetal así como la tasa de apéndice perforado y mejoró el rendimiento diagnóstico ecográfico. Aun así la tasa de apendicectomía negativa fue del 17%
Conclusión:
El retraso quirúrgico hospitalario breve de hasta 24 h es seguro en la apendicitis aguda no complicada y no aumenta las complicaciones ni la tasa de perforación en los adultos. La cirugía para la apendicitis aguda no complicada se puede planificar para la siguiente lista disponible, minimizando el retraso siempre que sea posible. Es aceptable una demora breve en el hospital con observación y ecografía transabdominal repetida en pacientes embarazadas con apendicitis equívoca y no parece aumentar el riesgo de resultados adversos maternos y fetales.
Recomendación 3.1 Recomendamos planificar la apendicectomía laparoscópica para la próxima lista de operaciones disponible dentro de las 24 h en caso de apendicitis aguda no complicada, minimizando el retraso siempre que sea posible Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B
Recomendación 3.2 Recomendamos no retrasar la apendicectomía por apendicitis aguda más allá de las 24 h del ingreso Fuerza de la recomendación Fuerte; 1B
RETRASO DE LA CIRUGÍA EN NIÑOS
En los niños con AA no complicada, la apendicectomía realizada dentro de las primeras 24 h desde la presentación no se asocia con un mayor riesgo de perforación o complicaciones postoperatorias como infección de la herida o absceso intraabdominal. La apendicectomía temprana es el mejor tratamiento en la apendicitis complicada.
Recomendación 3.3 Sugerimos no retrasar la apendicectomía en pacientes pediátricos con apendicitis aguda no complicada más allá de las 24 h del ingreso. En caso de apendicitis complicada, debe realizarse una apendicectomía precoz dentro de las 8 h. Fuerza de recomendación: débil; 2C
TEMA 4: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Actualmente la apendicetomía laparoscópica, tiene mayores ventajas que la cirugía abierta, en términos de menor estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio, pronto retorno a la actividad laboral y física, así como reducción significativa de las complicaciones postoperatorias, en particular la infección del sitio quirúrgico.
Una revisión de Cochrane de 2018 sobre apendicectomía laparoscópica versus abierta mostró que, excepto por una tasa más alta de absceso intraabdominal en adultos, la laparoscopia demuestra ventajas sobre la abierta en la intensidad del dolor el primer día, infección del sitio quirúrgico, duración de la estancia hospitalaria y tiempo hasta volver a la actividad normal
Una ventaja al favor de la apendicetomía abierta es el menor tiempo operatorio de 8 a 18 minutos más corta que la apendicetomía laparoscópica, lo cual fue demostrado en el metanálisis de Jaschinski et al.
En los casos de Apendicitis complicada, la apendicetomía laparoscópica parece tener beneficios significativos con una morbilidad mejorada en comparación con el enfoque abierto, como se demostró en el metanálisis de Athanasiou et al.
Conclusión: La apendicectomía laparoscópica ofrece ventajas significativas sobre la apendicectomía abierta en términos de menor dolor, menor incidencia de infección del sitio quirúrgico, menor duración de la estancia hospitalaria, regreso más temprano al trabajo, mejores puntuaciones de calidad de vida y menores costes generales.
Recomendación 4.1 Recomendamos la apendicectomía laparoscópica como el método preferido sobre la cirugía abierta, tanto para los casos de apendicitis aguda complicada y no complicada, donde se dispone de equipo laparoscópico y experiencia. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A
En la población pediátrica los resultados de los metaanálisis, muestran mayores ventajas para la apendicetomía laparoscópica frente a la abierta, incluso en apendicitis complicada el enfoque laparoscópico mostró menor indecencia de infección de sitio quirúrgico, menor obstrucción intestinal, tiempos de hospitalización mas cortos, menor dolor e inicio temprano de la ingesta oral, factores en contra fueron el mayor tiempo operatorio y mayores tasas de absceso intraabdominal, aunque este último no se reportó en otros metaanálisis.
Recomendación 4.2 Recomendamos que se prefiera la apendicectomía laparoscópica a la apendicectomía abierta en niños donde se dispone de equipo laparoscópico y experiencia. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DE ACCESO ÚNICO
Estudios recientes proporcionan evidencia de que la apendicectomía laparoscópica de incisión única (SILA) es tan factible, eficaz y segura como la Apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos. (CLA)
Los metaanálisis realizados en adultos no encontraron diferencias significativas entre SILA y CLA en términos de tasas de complicaciones, íleo posoperatorio, duración de la estancia hospitalaria y regreso al trabajo. CLA fue significativamente superior a SILA con un tiempo de operación reducido y tasas de conversión. Por el contrario, SILA tuvo una mejor estética de la herida. Otros estudios no han respaldado la aplicación de SILA debido a sus tiempos quirúrgicos significativamente más largos, dosis más altas de analgesia requeridas y mayor incidencia de infección de la herida en comparación con CLA
Recomendación 4.3 Recomendamos la apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos (CLA) en lugar de la apendicectomía laparoscópica de incisión única (SILA), ya que el abordaje laparoscópico convencional se asocia con tiempos quirúrgicos más cortos, menos dolor posoperatorio y menor incidencia de infección de la herida. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A.
En cuanto a la población pediátrica no se observaron diferencias significativas entre SILA y CLA con respecto a la incidencia de complicaciones posoperatorias totales, íleo, hematoma de la herida, duración de la estancia hospitalaria o frecuencia de uso de analgésicos. Sin embargo, SILA se asoció con una mayor incidencia de ISQ, tiempo quirúrgico más prolongado y mayor traumatismo quirúrgico en comparación con apendicectomía laparoscópica de tres puertos.
En otro estudio retrospectivo en niños con AA tratados con la apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia (TULAA) versus CLA, mostró que TULAA tuvo un tiempo operatorio más corto, una estancia hospitalaria más corta y menores costos. Sin embargo la fuerza de recomendación es débil. 2C
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA AMBULATORIA
Los resultados los estudios demuestran que la apendicectomía laparoscópica ambulatoria puede realizarse con una alta tasa de éxito, baja morbilidad y baja tasa de reingreso en el caso de apendicitis aguda no complicada.
El reciente ECA de Trejo-Avila et al. declaró que la implementación del protocolo ERAS para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria es segura y factible con tasas similares de morbilidad y reingresos en comparación con la atención convencional
Recomendación 4.5 Sugerimos la adopción de la apendicectomía laparoscópica ambulatoria para la apendicitis no complicada, siempre que se establezca con protocolos ERAS bien definido e información / consentimiento del paciente. Fuerza de la recomendación: débil; 2B].
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN PACIENTES ESPECÍFICOS
La apendicectomía laparoscópica parece mostrar ventajas relevantes en comparación con la apendicectomía abierta en pacientes adultos obesos, pacientes mayores y pacientes con comorbilidades. Se asocia con una reducción de la mortalidad y morbilidad general, reducción de la infección de la herida, reducción de los tiempos quirúrgicos y de la estancia hospitalaria posoperatoria.
Recomendación 4.6 Sugerimos la apendicectomía laparoscópica en pacientes obesos, ancianos y pacientes con altos factores de riesgo. Fuerza de la recomendación: débil; 2B
La apendicectomía laparoscópica en el embarazo es segura en términos de riesgo de pérdida fetal y parto prematuro y es preferible a la cirugía abierta, ya que se asocia a una estancia hospitalaria más corta y una menor incidencia de infección del sitio quirúrgico. Recomendación 4.7 Sugerimos que se prefiera la apendicectomía laparoscópica a la abierta en pacientes embarazadas cuando esté indicada la cirugía. La laparoscopia es técnicamente segura y factible en el embarazo cuando se dispone de experiencia. Fuerza de la recomendación: débil 2B.
¿La aspiración sola confiere ventajas clínicas sobre el lavado y la aspiración en pacientes con apendicitis aguda complicada?
La mejor evidencia disponible sugiere que la irrigación peritoneal con solución salina normal durante la apendicectomía laparoscópica no brinda beneficios adicionales en comparación con la succión sola en términos de incidencia de absceso intra-abdominal, infección del sitio quirúrgico y duración de la estadía, pero puede prolongar el tiempo operatorio, esto se demostró en 2 grandes meta-análisis tanto en población adulta como pediátrica.
Recomendación 4.8 Recomendamos realizar la succión sola en pacientes con apendicitis complicada con colecciones intraabdominales sometidos a apendicectomía laparoscópica. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B.
¿El tipo de técnica de disección del mesoapéndice produce resultados clínicos diferentes para los pacientes con apendicitis aguda sometidos a apendicectomía?
No existen diferencias clínicas en los resultados, la duración de la estancia hospitalaria y las tasas de complicaciones entre las diferentes técnicas descritas para la disección del mesenterio (electrocoagulación monopolar, energía bipolar, clips metálicos, endoloops, LigaSure, bisturí armónico, etc.)
Un reciente estudio de cohorte retrospectivo de Wright et al. ha propuesto que el uso de una sola línea de grapadora para la sección transversal del mesoapéndice y el apéndice es una técnica segura y eficaz que reduce la duración de la operación con excelentes resultados quirúrgicos
Recomendación 4.9 Sugerimos el uso de electrocoagulación monopolar y energía bipolar ya que son las técnicas más rentables, mientras que otros dispositivos de energía pueden usarse dependiendo del juicio intraoperatorio del cirujano y los recursos disponibles. Fuerza de la recomendación: débil; 2B
¿El tipo de técnica de cierre del muñón produce resultados clínicos diferentes para los pacientes con apendicitis aguda sometidos a apendicectomía?
No existen ventajas clínicas en el uso de endograpadoras sobre endoloops para el cierre del muñón tanto para adultos como para niños en apendicitis simple o complicada, excepto por una menor incidencia de infección de la herida cuando se usan endograpadoras en niños con apendicitis no complicada. Los clips poliméricos pueden ser el método más barato y fácil (con tiempos quirúrgicos más cortos) para el cierre del muñón en la apendicitis sin complicaciones. Recomendación 4.10 Recomendamos el uso de endoloops / ligadura de suturas o clips poliméricos para el cierre del muñón tanto para adultos como para niños en apendicitis complicada o sin complicaciones, mientras que las endograpadoras pueden usarse cuando se tratan casos complicados dependiendo del juicio del cirujano y los recursos disponibles. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Se debe preferir la ligadura simple a la inversión del muñón, ya sea en cirugía abierta o laparoscópica, ya que la morbilidad principal y las complicaciones infecciosas son similares. La ligadura simple se asocia con tiempos quirúrgicos más cortos, menos íleo posoperatorio y una recuperación más rápida. Recomendación 4.11 Recomendamos la ligadura simple sobre la inversión del muñón tanto en apendicectomía abierta como laparoscópica Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A.
¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales después de la apendicectomía para la apendicitis aguda complicada en pacientes adultos?
Se debe desaconseja el uso de drenajes después de la apendicectomía para la apendicitis complicada (absceso o peritonitis) Tanto en adultos como en niños los drenajes no tienen ningún beneficio en la prevención de abscesos intraabdominales y conducen a una hospitalización más prolongada, con aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad a 30 días.
Recomendación 4.12 No recomendamos el uso de drenajes después de la apendicectomía para la apendicitis complicada. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B
¿Cuáles son los mejores métodos para reducir el riesgo de SSI en apendicectomías abiertas con heridas contaminadas / sucias?
El uso de protectores de anillos para heridas muestra alguna evidencia de reducción de la infección del sitio quirúrgico en la apendicectomía abierta, especialmente en caso de apendicitis complicada con heridas contaminadas, sucias.
4.14 Recomendamos protectores de anillos de heridas en apendicectomía abierta para disminuir el riesgo de Infección de sitio quirúrgico. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B]
El cierre tardío de la piel aumenta la duración de la estancia hospitalaria y los costos generales en las apendicectomías abiertas con heridas contaminadas / sucias y no reduce el riesgo de ISQ.
Un reciente ECA de Andrade et al comparó el cierre tradicional (sutura con puntos separados no absorbible) frente a la sutura subcuticular absorbible, está ultima ha demostrado ser segura, con una incidencia reducida de seromas y abscesos y una dehiscencia e incidencia infección de sitio quirúrgico equivalentes.
Por lo tanto parece preferible el cierre primario con sutura subcuticular absorbible en la apendicectomía abierta, ya que se asocia con un menor riesgo de complicaciones (infección del sitio quirúrgico / absceso y seroma) y menores costos.
Recomendación 4.15 Recomendamos el cierre primario de la piel con una sutura intradérmica absorbible para heridas abiertas de apendicectomía [Moderada; Fuerza de la recomendación: débil; 2B
TEMA 5: CLASIFICACIÓN INTRAOPERATORIA DE AA
Gomes et al 2012, propusieron un sistema de clasificación intraoperatoria de apendicitis aguda basada en hallazgos laparoscópicos
En 2015 WSES propone un sistema basado en clínica, imagen y hallazgos laparoscópicos
TEMA 6: MANEJO DE LA APENDICITIS PERFORADA CON FLEMON O ABSCESO
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